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荆州市基本医疗保险按病种分值付费 实施办法

 第一章总则

第一条为进一步完善我市基本医疗保险支付制度,保障参 保人员合法权益,规范医疗服务行为,控制医疗费用不合理增 长,提高医保基金使用效率,根据《中共中央国务院关于深化 医疗保障制度改革的意见》、《国务院关于进一步深化基本医疗 保险支付方式改革的指导意见》(国办发〔201755号)和国家 按病种分值付费技术规范等有关规定,结合荆州实际,制定本办 法。

第二条 本办法所称按病种分值付费(以下简称DIP), 指医疗保障部门在总额预算机制下,根据年度医保支付总额、医 保支付比例及各定点医疗机构病例的总分值计算分值单价,基于 病种分值和分值单价形成支付标准,对定点医疗机构每一病例实 现标准化支付。

第三条 本办法适用于全市基本医疗保险参保人员在本市范 围内的定点医疗机构发生的住院医疗费用结算。逐步将日间手 术、医保门诊慢性病、家庭病床等医疗费用纳入按病种分值付

 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 

(六)

级、县(市、区)为区域单位的基本医疗保险基金总额预算管 理制度;

(七)坚持总额预算下的医疗费用按病种分值付费DIP) 为主,与按床日付费、按服务单元付费、按人头付费、按疾病诊 断相关分组DRG)等多元复合支付方式相衔接。

第五条 市医疗保障部门负责全市基本医疗保险医疗费用按 病种分值付费支付方式改革工作并组织实施,全市按病种分值付 费支付方式改革政策的制定、年度基金预决算的编制、医保基金 的监督管理,市直公立医疗机构按病种分值付费协议的签订及日 常监管。各县(市、区)医疗保障部门负责本地年度基金预决 算编制,辖区内定点医疗机构按病种分值付费协议的签订及日常 监管,按病种分值付费支付方式改革等经办服务工作。

财政部门负责基本医疗保险基金预算编制、基金监管等工

作。

卫生健康部门负责定点医疗机构信息系统改造、数据共享及 医疗行为监管等工作。

政务服务和大数据管理部门负责按病种分值付费信息化建设 项目立项,保证信息化建设经费,荆楚云服务器资源配备,网络 支持和数据安全等工作。

人社部门负责参与技术协调和提供相关信息支持等工作。

定点医药机构负责提供规范的医保服务,做好病种及病种编 码的对应,规范病案首页的书写,按要求及时准确上传医保结算 清单数据等工作。

第二章DIP目录库的建立和病种分值的确定

第六条 建立DIP目录库。DIP目录库分为主目录与辅助目 录,以主目录为基础、以辅助目录为修正,共同构建既能反映疾 病共性特征又能兼顾个体差异的客观标准目录体系。

主目录是指以大数据形成的标准化方法凝练疾病与治疗方式 的共性特征,反映诊断与治疗的一般规律,是DIP的基础,可基 于病例数收敛形成核心病种与综合病种,并以共同数据特征逐层 聚合形成分级目录,支撑从微观支付、监管到宏观预估、调配的 完整应用体系。

辅助目录是指以大数据提取诊断、治疗、行为规范等的特异 性特征,其与主目录形成互补,对临床疾病的严重程度、并发症


或合并症、医疗行为规范所发生的资源消耗进行校正,客观拟合 医疗服务成本予以支付。

第七条 核心病种的确定。按照国家DIP技术规范,基于本 地不同病种组合的分布规律,确定核心与综合病种的病例例数临 界值,临界值之上的病种为核心病种,核心病种对应的病例例数 约占总病例数的85%

在核心病种中选择本市二级及以下定点医疗机构收治、费用 涵盖一定比例的住院费用作为基层核心病种。

在基层核心病种中选择本市一级及以下定点医疗机构收治、 费用涵盖一定比例的住院费用作为同病同分值基层核心病种。

第八条 综合病种的确定。按照国家DIP技术规范,综合病 种是指DIP主目录库中除核心病种之外的其他所有病种,综合病 种对应的病例例数约占总病例数的15% o

第九条除同病同分值基层核心病种外,其他所有病种均按 照不同等级定点医疗机构的资源消耗程度等确定等级系数及相应 标准分值。

第十条基准病种及标准分值的确定。从本市住院病例中选 择一种临床路径明确、并发症与合并症少、诊疗技术成熟、质量 可控且费用稳定的疾病为基准病种,设定初始标准分值。

第十一条 其他各病种标准分值的确定。以定点医疗机构近 三年各病种均次住院医疗费用为基础,原则上按连续三年的年均 次住院医疗费用1: 2: 7的权重确定各病种的平均住院医疗费


用,按其与基准病种的平均住院医疗费用之间的比例关系、基准 病种初始标准分值确定其他病种的标准分值。

各病种的标准分值=基准病种标准分值X (各病种的平均住 院医疗费用小基准病种的平均住院医疗费用)X定点医疗机构等 级系数

同病同分值病种的标准分值=基准病种分值X (同病同分值 病种在一级医疗机构的平均住院医疗费用。基准病种的平均住院 医疗费用)

第十二条 定点医疗机构等级系数的确定。定点医疗机构等 级系数反映定点医疗机构之间治疗同种疾病所需均次住院费用的 比例关系,根据定点医疗机构等级、.均次住院费用、诊疗水平、 医疗物价等因素确定。

第十三条各病种实际分值的计算。根据各病种实际发生的 住院总费用与该病种在同等级医疗机构平均住院医疗费用的比例 关系、病种标准分值,按以下方法计算实际分值:

一) 费用比例小于等于。5时,该病种实际分值=该病种 标准分值x费用比例;

二) 费用比例大于0.5、小于等于0.8时,该病种实际分值 =该病种标准分值x (费用比例+0.1);

三) 费用比例大于0.8、小于等于1.5时,该病种实际分值 =该病种标准分值xl;

四) 费用比例大于1.5时,该病种实际分值=该病种标准 —6 —


分值x 1. 2O

第十四条 费用异常病例的分值调校。对病情复杂、费用异 常的病例,定点医疗机构每年度可按本院医保出院总人次的 0.3%向各医疗保障部门申请分值调校,各医疗保障部门应组织 专家进行评审,对符合条件的重新确定分值。

第十五条 建立病种、基准病种、病种分值、主目录、辅助 目录、等级系数等DIP指标动态调整机制,由市医疗保障部门根 据本市每年各病种的就医人次、诊疗技术发展、医疗费用结构、 疾病谱和国家有关政策调整等情况确定。重点对国家、省重点专 科以及采用新诊疗技术的相关病种给予政策倾斜,支持我市定点 医疗机构对危急重症患者、疑难杂症患者的收治,促进我市卫生 事业医疗新业务、新技术的发展。

第三章费用结算

第十六条 基本医疗保险经办机构对各定点医药机构发生的 医疗费用,采用按病种分值付费方式予以结算,遵循区域“总额 预算、月度预结、年度清算”的原则。

在按病种分值付费的总额预算内,可根据基层核心病种既往 费用和补偿情况单独确定预算,对同病同分值的基层核心病种, 不设置定点医疗机构等级系数,按照同病同价的原则进行支付与 结算,引导和促进分级诊疗,促进基层医疗机构健康发展。

十七条 按病种分值付费月度预结基金额度的确定。根据


基金预算中按病种分值付费的住院基本医疗费用支出年度预算额 度,预留5%作为考核金,剩余部分按12个月平均分配作为月度 按病种分值付费额度。

第十八条 月度预结。根据各定点医疗机构所有病种月度总 分值、月度个人负担总额、违规扣减费用,对各定点医疗机构住 院医疗费用实行月度预结。计算公式:

定点医疗机构当月总分值二该定点医疗机构核心.病种总分值 +该定点医疗机构综合病种总分值;

当月所有定点医疗机构总分值=各定点医疗机构当月总分值 之和;

月度预结每分值单价=(月度预结基金额度+当月所有定点 医疗机构按病种分值付费的住院基本医疗个人负担总额)小当月 所有定点医疗机构总分值;

定点医疗机构月度预结基金额度=月度预结每分值单价x 定点医疗机构当月总分值-该定点医疗机构当月按病种分值付费 的基本医疗个人负担总额-该定点医疗机构月度违规扣减费用。

第十九条年末按病种分值付费基金清算额度的确定。按照 基本医疗费用统筹基金支出年度预算,减去以下项目当年支出后 的剰余部分作为年末按病种分值付费基金的清算额度,且不超过 当年基本医保住院统筹发生费用总额。

一) 按床日付费的住院基本医疗费用;

二) 本地门诊慢性病及门诊统筹结算基本医疗费用;


三) 零星报销和异地联网结算基本医疗费用;

四) 大病保险费用;

五) 日间手术和家庭病床基本医疗费用;

六) 生育津贴费用;

七) 其他按规定应支付的基本医疗费用。

第二十条 年度清算。根据各定点医疗机构所有病种年度总 分值、年度个人负担总额、已结算费用、违规扣减费用和年度考 核系数,对各定点医疗机构住院医疗费用实行年度清算。计算公 式:

定点医疗机构年度总分值=(该定点医疗机构核心病种年度 总分值+该定点医疗机构综合病种年度总分值+该定点医疗机构 费用异常病例总分值)X该定点医疗机构考核系数;

年度所有定点医疗机构总分值=各定点医疗机构年度总分值 之和;

年度清算每分值单价=(年度按病种分值付费基金清算额度 +年度所有定点医疗机构按病种分值付费基本医疗个人负担总 额)小年度所有定点医疗机构总分值;

定点医疗机构年度清算费用基金额度=年度清算每分值单价 X该定点医疗机构年度总分值-该定点医疗机构年度按病种分值 付费基本医疗个人负担总额-该定点医疗机构年度违规扣减费 用;

定点医疗机构年度清算费用基金实际拨付额度=该定点医疗

9 —


机构年度清算费用统筹基金额度-该定点医疗机构月度预结已拨 付统筹基金。

第四章考核监督

第二十一条 设定重复住院增长率(人次人数比)、住院均 次费用增长率、住院人次增长率、住院费用增长率、参保人员住 院综合报销比例等控制指标。加强对定点医疗机构在执行医保政 策、费用控制、服务质量、医疗待遇等方面的管控。根据设定指 标考核情况确定各定点医疗机构考核系数。具体办法由市医疗保 障局制定。

第二十二条 非医保费用比例的控制。非医保费用比例是指 参保人员住院发生总费用中非医保费用(国家谈判药品等政策规 定的先行自付部分及医用材料超限额部分除外)的占比。非医保 费用比例的控制标准:三级医疗机构不超过10%,二级医疗机构 不超过8%, 一级医疗机构不超过3%。参保患者住院结算时超 过该标准的,超过部分由定点医疗机构承担,并在年度费用清算 时扣回。

第二十三条医疗保障部门应认真宣传贯彻落实基本医疗保 障政策法规,履行与定点医药机构签订的医药服务协议,定期或 不定期采取大数据核查、现场稽核、医保查房、病案审核、实时 智能监控等方式对定点医药机构医保服务行为进行监督管理。切 实加强对用量大、费用支出多、价格过高的药品和医用材料的重 点监测,妥善处理基本医疗保障工作中出现的医保矛盾,维护参 保人员的合法权益。

第二十四条 定点医药机构应严格执行国家、省、市基本医 疗保障政策规定及医药服务协议,遵循合理检查、合理用药、合 理治疗、按规定收费和公开透明的基本医疗服务原则,严格执行 入院、出院指征,不得高套分值、分解住院、挂床住院,不得人 为提高或降低参保人员待遇,不得以各种理由拒绝或拖延执行相 关医保政策规定。

第二十五条 定点医药机构应积极配合医疗保障部门工作检 查,并提供与检查工作相关的资料和数据。定点医药机构向参保 人员提供超出基本医疗保险基金支付范围的医药服务,应征得参 保人员或授权亲属同意并签字。

第二十六条 定点医药机构及其工作人员无故推诿参保患者 或拒绝使用社会保障卡(电子医保凭证)或有其他违反医保政 策规定行为的,经医疗保障部门核实后,按有关规定迫究定点医 药机构和相关责任人责任。 ,

- 第二十七条 参保人员应自觉遵守国家、省、市基本医疗保 障就医管理规定,积极配合医疗保障部门及定点医药机构的相关 检查。参保人员不得向定点医药机构及其医护人员提出违反基本 医疗保障政策规定的不合理要求。参保人员治疗终结后,应及时 与定点医药机构进行费用结算。凡参保人员存在医疗费用未结算 信息的,参保人员再次就医时将无法使用社会保障卡(电子医保 凭证)进行医保信息登录及费用结算。

第二十八条 参保人员通过不正当手段为本人或他人谋取基 本医疗待遇、未参保人员冒用他人信息等手段骗取基本医疗待遇 的,应依法追回违规支付的费用。,涉嫌违法犯罪的,移交有关部 门依法处理。

第五章附则

第二十九条 本办法由市医疗保障局负责解释。按病种分值 付费实施过程中如遇重大问题,应及时上报市医疗保障局。

第三十条 按病种分值付费的医疗管理、费用结算等配套办 法由市医疗保障局另行制定。 .

第三十一条本办法自202111日起施行,有效期3 年。《荆州市人民政府办公室关于印发荆州市基本医疗保险住院 医疗费用按病种分值付费实施办法的通知》(荆政办发〔2018 52号)同时废止。原有关规定与本办法不一致的,以本办法为 准。本办法施行期间,相关规定与国家、省新出台的政策不一致 的,从其规定。

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