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荆州市基本医疗保险住院费用按病种分值付费(DIP)补充协议

 甲方:医保经办机构乙方:定点医疗机构

 

为贯彻落实《国家医疗保障局办公室关于印发按病种分值付费(DIP)医疗保障经办管理规程(试行)的通知》医保 办发〔202127 精神,深化医保支付方式改革工作, 提高荆州市医疗保障基金使用效率,保障参保人员基本权 益,积极稳妥推进荆州市按病种分值付费(以下简称 DIP)国家试点城市工作,经甲乙双方协商,签订如下补充协议。

 

第一部分 总 则

第一条 DIP 付费是深化医保支付方式改革的重要组成

部分,主要目标是促进医疗卫生资源合理利用,参保人员待遇水平充分保障,医疗保障基金平稳高效运行。

第二条 DIP 付费适用于本市行政区域内定点医疗机构

的城乡居民、市直职工基本医疗保险住院医疗费用结算。 第三条 参保人员基本医疗保险待遇按照现行基本医疗

保险政策规定执行,不受 DIP 付费办法调整的影响。第四条 甲方权利与义务

(一)根据国家医疗保障按病种分值付费(DIP)方案等


政策,推进 DIP 付费落实,做好数据采集、医保基金预算清算管理,建立与 DIP 付费相适应的支付体系及激励约束机制、稽查审核机制,完善 DIP 付费信息系统建设,加强考核评价, 健全医保协商谈判机制。

(二)及时通知乙方有关 DIP 付费政策法规、管理制度及操作流程,接受乙方咨询,指导乙方开展DIP 付费有关培训。

(三)定期或不定期对乙方开展医保稽核。第五条 乙方权利与义务

(一配备专职病案编码人员,明确病案编码人员的相关职责及管理内容,完善内部医保管理各项制度,认真贯彻执行 DIP 付费政策和流程等有关规定。

(二实施信息系统升级改造,贯彻执行国家医保信息 业务编码标准,实现国家医保结算清单的落地使用,严格按照《国家医保结算清单填写规范》上传相关数据。

(三建立健全医疗保障政策培训制度,设立医保政策 宣传专栏,宣传医疗保障政策规定。

(四)积极配合甲方开展稽核工作,及时提供与医疗保障有关的病历、票据、清单及其他凭证等材料和信息。

 

第二部分 数据上传与质控

第六条 乙方应在医保患者出院后及时完成医疗保障基金结算清单填写,于每月 1 日至 7 日按规定及时上传上月的

结算清单数据信息,于每月 8 日至 14 日校验上传的病案数


据。DIP 付费系统对采集的数据进行校验、审查和评价后, 14  24 时对数据进行锁定,锁定后将不再接收数据。

第七条 乙方应保证医保结算清单信息填写完整规范,

诊断及手术操作名称填写正确、完整、规范。医保结算清单符合《国家医疗保障基金结算清单填写规范》等有关要求, 西医疾病诊断代码统一使用《医疗保障疾病诊断分类及代 码》(ICD-10 医保版),手术和操作代码应当统一使用《医疗保障手术操作分类与编码》(ICD-9-CM3 医保版)。同时乙方应建立医疗保障基金结算清单质量控制制度,使医疗保障基金结算清单质量满足DIP 应用要求,未按 DIP 有关标准上传的,甲方不予结算。

 

第三部分 费用结算

第八条甲方根据《荆州市基本医疗保险住院医疗费用支

付办法》文件规定,按照“预算管理、总额控制、病种赋值、 月预结算、年度清算”的方式进行医保费用支付。

(一预付周转金。甲方预付一定数量的周转金给乙方, 预付的周转金原则上不超过乙方月平均申报医保统筹基金支付费用。预付的周转金在年度清算时核销。

(二月度预结算。甲方根据乙方所有病种月度总分值、 月度个人负担总额、违规扣减费用,对乙方住院医疗费用实行月度预结。并建立医保服务质量保证金制度,将乙方申报的月度结算费用按一定比例5 )提取,作为当年度医保服务质量保证金,待年度综合考核后与年度清算费用一并支付。


年度预清算。年度结束时,甲方根据规定的流程, 计算出乙方的年度总分值以及考核结果,根据全年医保基金支出预算执行情况核算可分配资金总额,确定病种分值点值, 形成支付标准进行年度预清算,同时结合辅助目录对各医疗机构的异常费用进行识别与合理纠正,计算出定点医疗机构的年度最终应拨付金额。

(四)年终清算。年终清算是经办机构根据年预清算的

结果,最终拨付给医疗机构的金额,年度最终拨付金额是年 终清算金额与全年月度预结算金额以及其他预拨付金额之 差。

第九条 建立“结余留用、合理补偿”的责任共担机制,

根据乙方DIP 年度清算统筹基金支付总额与医保统筹基金支付费用总额之间的比例,综合考虑分级管理评定等级、日常履行服务协议情况及区域调节金等因素,计算出结余留用或合理超额补偿金额,最终确定乙方年度医保统筹基金决算支付总额。按病种分值计算费用与按项目计算费用的比较结果, 分别按照以下规则进行年度清算:

(一按项目计算费用总额小于按分值计算费用总额,按 病种分值付费结果核算。

(二按项目计算费用总额大于按分值计算费用总额,比  100-110 额部予以金额=(医疗机构超额部分/所有医疗机构超额费用×预留的风险调 总额比值 110额部不予


乙方年度内受到暂停医保服务协议、解除服务协议、行政处罚等处理以及绩效考核不合格的,不予超额补偿。

 

第四部分 费用审核

第十条 甲方按规定通过智能审核、实时监控、现场检

查等方式及时审核医疗费用,重点对乙方费用合理性、频繁转院、低标准入院、分解住院、挂名住院、超医保支付范围、高套分值等情形进行审核,并加强对医保结算清单填写上传情况、疾病诊断编码及手术操作编码准确性等病案监管。对于疑难情形,必要时可调取病例、现场核实,或提交医疗专家评审,并将审核情况反馈给乙方。乙方应高度重视,在规定的时间内做好自查、整改,并及时回复甲方。

 

第五部分 考核评价

第十一条 为保障DIP 付费可持续运行,建立DIP 付费考核评价制度。甲方制定荆州市 DIP 考核评分标准,考核评价

内容包括线上考核评价指标、线下考核评价指标及加分项三部分,并将考核结果应用于DIP 年度清算。

 

第六部分 违约责任

第十二条 甲方有下列情形之一的,乙方可要求甲方采取措施纠正,也可提请医疗保障行政部门督促甲方整改,或

依法申请行政复议或者提起行政诉讼。

(一)医疗保险政策及管理制度。操作规程等发生变化


未及时告知乙方的。

(二)未按协议规定及时进行医疗费用结算,或设置不合理条件的。

(三)因甲方原因导致医疗费用结算错误的。

(四)违反《医疗保障基金使用监督管理条例》或其他医疗保障法律、法规的行为。

第十三条 乙方有以下行为之一涉及医保基金支付费用

的,甲方有权予以拒付或追回,并视情节作出约谈,限期整 改,通报批评,涉及违法违规的,提请医疗保障行政部门依据相关法律法规进行处罚等处理。

(一)降低入院标准,将病情轻微可在门诊治疗的参保患者收住院治疗;将可在门诊进行医学检查的参保患者收住 院检查;将病情稳定的慢性病参保患者收住院治疗。

(二)分解住院,在住院患者尚未痊愈的前提下,为病人办理多次出院、住院手续。

(三)高套编码,将普通疾病诊断编为重大疾病诊断的编码。

(四)多编码,多填报疾病诊断编码。

(五)高靠诊断,没有诊断依据,人为提高诊断。

(六)减少服务,减少临床路径规定应提供的诊疗服务项目,将未达到出院标准或未完成临床路径的参保患者办理出院。

(七)门诊收费,住院期间将部分项目的费用要求参保患者或其家属到门诊交费。


(八)推诿重患,将本机构能收治的重症参保患者,转 到外机构或辖区外诊治。

(九不即时结算,收治本市病人,出院时未实行即时 结算,让患者全额现金支付后回县市区零星报销。

(十)定点医疗机构其他违规使用医保基金的行为。

 

第七部分 协商谈判与争议处理

第十四条 甲方应建立协商谈判工作机制,提出协商方

案,接受乙方质询,通过充分的讨论和磋商,达成一致意见。 甲方组织专家和委托第三方机构开展病种目录、分值动态调整等工作,推动形成共建共治共享的医保治理新格局。

第十五条甲乙双方在协议签订、履行、变更和解除发生

争议的,可以自行协商解决或者请求同级医疗保障行政部门 协调处理,也可以依法提起行政复议或行政诉讼。

 

第八部分 附则

第十六条 本协议有效期自 2021 年 1 月 1 日起至 2021

12  31 日止。协议到期后若双方未提出异议,协议有效期自动延期至双方另行签订新一年协议之日止,新一年协议签订后以新协议的有效期为准。

第十七条 本协议一式贰份,甲乙双方各执一份。具有

同等法律效力。


甲方(签章): 乙方(签章):

 

法人代(委托人): 法人代(委托人):

 

 

           

 

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